ใช้เครื่องมืออะไรในการผ่าตัดผ่านกล้อง?

เส้นทางของการส่องกล้องซึ่งปัจจุบันได้มาถึงการผ่าตัดแบบแผลเดียวและการผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ เริ่มต้นจากภารกิจของเราในการหาวิธีลดปัญหาการเจ็บป่วยจากการผ่าตัด 1 ตั้งแต่ขั้นตอนแรกเหล่านี้เกิดขึ้น การผ่าตัดทางนรีเวชโดยใช้เทคนิคที่มีการบุกรุกน้อยที่สุดยังคงเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ด้วยการออกแบบด้วยคอมพิวเตอร์และคุณลักษณะด้านความปลอดภัยที่ควบคุมด้วยไมโครชิป ศัลยแพทย์ผ่านกล้องจึงต้องอาศัยอุปกรณ์ดังกล่าวและจำเป็นต้องเข้าใจการทำงานของระบบเครื่องกลไฟฟ้าของเครื่องมือ ในสภาพแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลงตลอดเวลา การเข้าใจคุณสมบัติของเครื่องมือผ่าตัดที่ใช้กันทั่วไปเป็นสิ่งสำคัญ อุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับขั้นตอนการส่องกล้องรวมถึง: กล้องเอนโดสโคป กล้อง แหล่งกำเนิดแสง จอภาพวิดีโอ เครื่องสูบลม trocar และเครื่องมือผ่าตัด อย่างไรก็ตามมีหลายรูปแบบ

ใช้แล้วทิ้งหรือใช้ซ้ำได้?
ความคุ้มค่าของเครื่องมือแบบใช้ครั้งเดียวกับแบบใช้ซ้ำเป็นหัวข้อที่มีการถกเถียงกัน การเลือกเครื่องมือมีหลายปัจจัยและขึ้นอยู่กับฟังก์ชันการทำงาน ความน่าเชื่อถือ และต้นทุน ดังนั้นในขั้นตอนการส่องกล้องส่วนใหญ่จะใช้เครื่องมือแบบใช้แล้วทิ้งและใช้ซ้ำได้ร่วมกัน โดยทั่วไปแล้วจะใช้โทรคาร์และกรรไกรแบบใช้แล้วทิ้ง ในขณะที่เครื่องมือที่ใช้ซ้ำได้อาจเป็นคีมจับ ไม้พาย/ตะขอจับตัวเป็นก้อน และที่ขับเข็ม เครื่องมือส่องกล้องที่ใช้กันทั่วไปมีคำอธิบายด้านล่าง

ผู้จัดการมดลูก
สิ่งเหล่านี้ช่วยให้วางตำแหน่งมดลูกและขยายพื้นที่ปฏิบัติการได้ มีเครื่องมือปรับแต่งมดลูกหลายแบบให้เลือก - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi และ Clearview® (Endopath) บางชนิดใช้ซ้ำได้และบางชนิดใช้แล้วทิ้ง ส่วนใหญ่จะมีช่องให้ทำท่อสี อย่างไรก็ตามบางตัว (เช่น Hulka tenaculum และ Pelosi) ขาดช่องทางนี้ ด้วย 210˚ ทำให้ Clearview มีระยะการเคลื่อนไหวสูงสุดในระนาบหน้าไปหลัง แกนของ Hulka tenaculum, Spackman และ Cohen เป็นเส้นตรง ซึ่งกีดขวางช่วงการเคลื่อนไหวและจำกัดการใช้งานในกระบวนการส่องกล้องขั้นสูง 2

รูปที่ 1 ปลอกแขนหรือปลอกคอของ Trocar ในพื้นผิวต่างๆ

เข็ม Veress
นี่คือเข็มที่ออกแบบมาเป็นพิเศษโดยมีเข็มด้านในทู่ที่มีสปริงและเข็มด้านนอกที่แหลมคมเพื่อให้ได้ pneumoperitoneum เมื่อทำการส่องกล้องแบบปิด มีจำหน่ายในรูปแบบใช้แล้วทิ้งและนำกลับมาใช้ใหม่ได้ในความยาว 12 ซม. หรือ 15 ซม.

การบาดเจ็บส่วนใหญ่ในขั้นตอนการบุกรุกน้อยที่สุดเกี่ยวข้องกับการสอดเข้าทางหลัก ซึ่งนำไปสู่การถกเถียงที่ไม่ได้รับการแก้ไขเกี่ยวกับประโยชน์ของเทคนิคการเข้าถึงต่างๆ (เปิด ปิด หรือเข้าถึงโดยตรง) ไม่มีหลักฐานว่าเทคนิคใดเทคนิคเดียวดีกว่าในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญของหลอดเลือดหรืออวัยวะภายใน แม้ว่าการเข้าถึงแบบปิดจะมีความเสี่ยงสูงกว่าที่จะล้มเหลว การทบทวนของ Cochrane ล่าสุดสรุปว่าการเข้าถึงหลอดเลือดโดยตรงมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บต่ำกว่าเมื่อเทียบกับการใช้เข็ม Veress 3

โทรคาร์/แคนนูล่า
สิ่งเหล่านี้ใช้เพื่อสร้างช่องเล็ก ๆ ผ่านผนังหน้าท้องและมีให้เลือกหลายพื้นผิว (ดูรูปที่ 1) โทรคาร์ที่ใช้แล้วทิ้งและใช้ซ้ำได้มีให้เลือกหลายขนาดและแบ่งปันชิ้นส่วนทั่วไปดังต่อไปนี้:

ปลายแหลมจะตัดช่องทางผ่านผนังช่องท้อง ในขณะที่ปลายทู่จะดึงเนื้อเยื่อออกจากกันเพื่อเข้าถึงช่องท้อง
แขนเสื้อ: เป็นช่องทางการทำงาน ปลอกหรือปลอกคอของ trocar สามารถทำพื้นผิวด้านนอกของ trocar เพื่อช่วยยึดเข้ากับผนังหน้าท้อง บางรุ่นมีลูกโป่งเป่าลมด้านในและห่วงพลาสติก/ยางที่ปลายเพื่อให้ยึดได้
วาล์ว: ระบบวาล์วที่แตกต่างกันป้องกันการรั่วไหลของ trocar และอนุญาตให้ใส่เครื่องมือได้
พอร์ตด้านข้าง: โทรคาร์หลายรุ่นมีพอร์ตด้านข้างที่สามารถใช้สำหรับสูบลมหรือไอเสีย
การส่องกล้อง
กล้องโทรทรรศน์ที่ใช้ในการส่องกล้องมีขนาดตั้งแต่ 2 มม. ถึง 12 มม. ขนาด 10มม. เป็นขนาดที่ใช้มากที่สุดในนรีเวชวิทยา เช่นเดียวกับกล้องส่องทางไกล สามารถดู laparoscope จาก 0˚, 30˚ หรือ 45˚ ในช่วงการหรี่ตา แนวสายตาจะอยู่ห่างจากจุดยึดแหล่งกำเนิดแสง กล้องโทรทรรศน์ 0˚ ให้ภาพด้านหน้าที่สอดคล้องกับแนวทางธรรมชาติและเป็นที่ต้องการของสูตินรีแพทย์ส่วนใหญ่ จะมีประโยชน์หากมีผู้ช่วยเหลือที่มีประสบการณ์น้อย หมุนกล้องโทรทรรศน์ 30˚ เพื่อขยายขอบเขตการมองเห็น ซึ่งเหมาะสำหรับสถานการณ์ที่ซับซ้อน กล้องเอนโดสโคปขนาด 45˚ มีประโยชน์ในการส่องกล้องแบบแผลเดียวแต่พบไม่บ่อยนัก กล้องส่องทางไกลแต่ละตัวมีหมายเลขสลักอยู่บนเลนส์ตาซึ่งกำหนดมุมมองการมอง

รูปที่ 2 ชุดกริปเปอร์

ขนาดตราสาร
เส้นผ่านศูนย์กลางของเครื่องมือส่องกล้องที่พบมากที่สุดคือ 5 มม. แต่มีขนาดตั้งแต่ 2-12 มม. เพลาหน้าปัดที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางแคบกว่า (น้อยกว่า 5 มม.) มีความแข็งน้อยกว่า จึงมีความยืดหยุ่นมากกว่าและเปราะบางน้อยกว่ารุ่นที่กว้างกว่า เครื่องมือมาตรฐานมีความยาวตั้งแต่ 34-37 ซม. สำหรับผู้ป่วยโรคอ้วนหรือการส่องกล้องจุดเดียว เครื่องมือยาว 45 ซม. มีประโยชน์

อุปกรณ์ที่ไม่ใช้พลังงาน
เครื่องมือส่องกล้องส่วนใหญ่มีอิสระในการเคลื่อนไหวเพียงสี่ระดับ: เข้า/ออก ขึ้น/ลง ซ้าย/ขวา และหมุน นอกจากนี้ อุปกรณ์บางอย่างที่เรียกว่าเครื่องมือประกบ/หมุนยังมีมุมที่ส่วนปลาย ซึ่งมีประโยชน์อย่างยิ่งสำหรับการสร้างรูปสามเหลี่ยมเมื่อทำการส่องกล้องแบบแผลเดียว 4

โดยทั่วไปแล้วกริปเปอร์และกรรไกรจะมีปลอกหุ้มฉนวน อุปกรณ์การทำงานส่วนกลาง ที่จับ และความสามารถในการหมุนปลายการทำงาน

ที่จับห่วงคล้ายกับที่จับห่วงแบบดั้งเดิมสำหรับที่จับเข็มส่วนใหญ่ที่ใช้ในการผ่าตัดแบบเปิด สามารถอยู่ในแนวเดียวกันหรือทำมุม 90 องศากับแกนการทำงานได้ ที่จับบางตัวอยู่ระหว่าง:

ด้ามปืนพกช่วยให้สามารถรวมฟังก์ชั่นต่างๆ และ
ที่จับโคแอกเซียลอยู่บนแกนของเครื่องดนตรี
ที่จับมีวงล้อประเภทต่าง ๆ ที่มีกลไกการล็อค

มักใช้กรรไกรที่มีปลายโค้งคล้ายกับของ Metzenbaum กรรไกรส่องกล้องส่วนใหญ่สามารถติดกับอุปกรณ์ผ่าตัดด้วยไฟฟ้าได้ กรรไกรผลิตด้วยเคล็ดลับต่างๆ

ขากรรไกรจับ (ดูรูปที่ 2) อาจเป็นการทำงานทางเดียว (ขากรรไกรคงที่หนึ่งอันและขากรรไกรที่ประกบหนึ่งอัน) หรือการทำงานสองครั้ง (ขากรรไกรทั้งสองประกบกัน) ขากรรไกรแบบ Single-Action ปิดด้วยแรงที่มากขึ้น เหมาะอย่างยิ่งสำหรับเครื่องมือต่างๆ เช่น ตัวขับเข็ม การทำงานแบบคู่ช่วยให้ขากรรไกรกว้างขึ้น จึงเหมาะเป็นเครื่องมือในการผ่า มีอุปกรณ์จับยึดหลายแบบ โดยมีคุณสมบัติพื้นผิวด้านในของปากจับที่แตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์การใช้งาน:

การบาดเจ็บ: หยักลึกหรือแหลมเพื่อให้จับได้แน่น
ไม่กระทบกระเทือนจิตใจ: หยักอย่างประณีตเพื่อการหยิบจับที่นุ่มนวล
ในทำนองเดียวกัน tenacula ส่องกล้องยังมีให้ใช้กับขากรรไกรเดี่ยวและฟันคู่

มีตัวขับเข็มหลายประเภทให้เลือก และตัวเลือกส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับความชอบของศัลยแพทย์ ขากรรไกรล่างโค้งหรือตรง โดยปกติแล้วจะมีพื้นผิวจับที่เรียบหรือหยักละเอียดที่ช่วยให้จับเข็มได้จากทุกทิศทาง ที่จับเข็มบางชนิด (เรียกว่าการรีเซ็ตตัวเอง) มีรอยบุ๋มรูปโดมในขากรรไกรซึ่งปรับเข็มในแนวตั้งโดยอัตโนมัติ ทำให้จับเข็มได้ง่ายขึ้น อย่างไรก็ตาม การเยื้องอาจทำให้ยากขึ้นหากจำเป็นต้องบรรจุเข็มในมุมเฉียง ดังที่ได้กล่าวไว้ก่อนหน้านี้ ตัวขับเข็มยังมีด้ามจับหลายประเภท (เช่น ด้ามจับแบบนิ้ว ด้ามจับแบบฝ่ามือ ด้ามจับแบบปืนพก)

สกรู Fibroid อยู่ในรูปของโพรบที่มีปลายเกลียว มักใช้ในระหว่างการผ่าตัด myomectomy

เครื่องดูดน้ำเป็นอุปกรณ์อเนกประสงค์ ส่วนใหญ่ใช้ฮอร์นวาล์ว แต่บางคนใช้วาล์วสไลด์ ระบบชลประทานสามารถขับเคลื่อนด้วยกลไกต่างๆ รวมถึงถุงแรงดันหรือปั๊ม omentum ท่อนำไข่หรือลำไส้อาจถูกดูดโดยหัวดูดและต้องคลายเนื้อเยื่อที่แนบมาอย่างระมัดระวังและเบามือ

เข็มวัดความทะเยอทะยานเป็นเข็มขนาด 16/22 ที่ใช้ในการดูดและฉีดของเหลว

มีตัวขันสองแบบให้เลือก: แบบปิดและแบบเปิด ทั้งสองมีข้อดีและข้อเสีย

อุปกรณ์พลังงาน
แหล่งพลังงานประกอบด้วยโมโนโพลาร์ ไบโพลาร์ ไบโพลาร์ขั้นสูง ฮาร์มอนิก อุปกรณ์รวมและเครื่องทำลายเอกสาร โดยทั่วไปจะใช้อุปกรณ์โมโนโพลาร์เพื่อกรีดผ้าพันแขนในช่องคลอดระหว่างการผ่าตัดมดลูกและมดลูกผ่านกล้อง สามารถใช้ขอเกี่ยวแบบโมโนโพลาร์และไม้พายได้หลายประเภท และกรรไกรส่วนใหญ่มีอุปกรณ์เสริมสำหรับติดสายแบบโมโนโพลาร์

อุปกรณ์สองขั้วประกอบด้วยรูปคลื่นของกระแสไฟฟ้าระหว่างขากรรไกรอย่างต่อเนื่อง ซึ่งช่วยลดโอกาสที่เนื้อเยื่อข้างเคียงจะเสียหาย พวกเขาบรรลุการปิดผนึกเนื้อเยื่อและการห้ามเลือดผ่านการแข็งตัวของความร้อน แม้ว่าพวกเขาจะขาดความสามารถในการตัด อุปกรณ์สองขั้วแบบคลาสสิกคือ Kleppinger bipolar forceps ขณะนี้มีอุปกรณ์สองขั้วหลายประเภทซึ่งหลายแบบเป็นแบบกราสเปอร์ 5

การพัฒนาด้านการผ่าตัดของอุปกรณ์พลังงาน โดยเฉพาะอย่างยิ่งกับความสามารถด้านไบโพลาร์ขั้นสูง เป็นศูนย์กลางของการเติบโตแบบก้าวกระโดดของการผ่าตัดผ่านกล้อง ส่วนหนึ่งของความนิยมที่เพิ่มขึ้นของอุปกรณ์เหล่านี้คือบางครั้งอุปกรณ์เหล่านี้ถูกนำมาใช้ในการผ่าตัดแบบเปิดและแม้แต่การผ่าตัดทางช่องคลอด 6

อุปกรณ์ไบโพลาร์ เช่น LigaSure™, Gyrus PKS™ และ EnSeal® ให้การห้ามเลือดในภาชนะที่มีขนาดไม่เกิน 7 มม. ให้แรงดันไฟฟ้าต่ำ มีข้อเสนอแนะตามอิมพีแดนซ์เพื่อปรับเปลี่ยนพลังงานที่ส่งมา และควบคุมอุณหภูมิของเนื้อเยื่อให้ต่ำกว่า 100 องศา พลังงานสองขั้วจึงส่งทำลายคอลลาเจนและอีลาสตินในผนังหลอดเลือด เนื้อเยื่อเสื่อมสภาพ เนื้อเยื่อตรงข้าม และแรงดันผนึกออกจากผนังหลอดเลือดในกระบวนการที่เรียกว่าการแข็งตัวของรอยต่อ อุปกรณ์เหล่านี้ลดการแพร่กระจายความร้อน การชาร์และการเกาะติดเมื่อเทียบกับเครื่องมือไบโพลาร์ทั่วไป อย่างไรก็ตาม อุปกรณ์เหล่านี้บางอย่างต้องใช้อุปกรณ์ไฟฟ้าเฉพาะทางและมีราคาแพง 7

LigaSure (Covidien) ให้รูปคลื่นสองขั้วที่ต่อเนื่องพร้อมกลไกการตัดในตัว GyrusPK (Gyrus ACMI) ให้รูปแบบคลื่นสองขั้วแบบพัลซิ่งที่ช่วยให้เนื้อเยื่อและอุปกรณ์เย็นลงในช่วงปิดเครื่อง แต่ไม่มีความสามารถในการตัด Enseal (Ethicon) มีอนุภาคนำไฟฟ้าขนาดนาโนที่ส่งพลังงานและควบคุมอุณหภูมิระหว่างขากรรไกร เช่นเดียวกับ LigaSure มัลติฟังก์ชั่นพร้อม I-Blade™ สำหรับการตัดเนื้อเยื่อที่ปิดสนิท

อุปกรณ์ฮาร์มอนิกมีคริสตัลเพียโซอิเล็กทริกในโทรศัพท์ซึ่งจะแปลงพลังงานไฟฟ้าเป็นพลังงานอัลตราโซนิก พลังงานนี้ถูกส่งไปยังใบมีดที่เคลื่อนที่ได้ที่ส่วนปลายของเครื่องมือ ทำให้ใบมีดสั่นด้วยความถี่ 55,000 Hz ส่วนปลายของอุปกรณ์ถูกตัดด้วยกลไกด้วยการแข็งตัวของความร้อนหลักประกันในระดับหนึ่งเพื่อการห้ามเลือด ไม่มีกระแสไฟในเนื้อเยื่อ อุปกรณ์ฮาร์มอนิกมีข้อดีคือเย็นกว่า (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.